Investigaciones de Accidentes — Hidramar Control VS

Nº Expediente	Trabajador / Empresa	Puesto	Fecha AT	Forma EEAT	Días Baja	Gravedad	Estado	Acciones
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Trabajador Accidentado

Nombre completo *

DNI / NIE

Empresa *

Categoría / Puesto

Nº Afiliación SS

Antigüedad en empresa

Datos del Accidente

Fecha del accidente *

Hora del accidente

Hora de trabajo / jornada

Accidente / Recaída

¿Era su trabajo habitual?

¿Evaluación de riesgos del puesto/tarea?

Investigador HSE *

Lugar y/o Centro de Trabajo — Datos para Parte AT

Lugar del accidente

¿Accidente de tráfico?

País

Provincia

Municipio

Calle y número

Vía pública / punto kilométrico

Detalle exacto del lugar / instalación

¿El centro pertenece a la empresa del trabajador?

Relación del centro con la empresa

Nombre / Razón social del centro

CIF / NIF del centro

Domicilio del centro

Provincia del centro

Municipio del centro

Código postal

Teléfono

CNAE del centro

Código Cuenta Cotización

Plantilla actual del centro

Lesión y Asistencia

Gravedad *

Descripción / tipo de lesión (código oficial)

Parte del cuerpo afectada (código oficial)

Edad del accidentado

Fecha de baja médica

Días de baja estimados

Centro / establecimiento asistencial

Tipo de asistencia sanitaria

¿Hospitalizado?

Médico / asistencia inmediata

Mando directo / Supervisor

Circunstancias del Accidente — Datos para Parte AT

Codificación oficial del Parte de Accidente de Trabajo. Los agentes materiales se buscan por texto y el código Delt@ se asigna automáticamente. Catálogo cargado: — agentes.

Tipo de lugar (código oficial)

Lugar concreto donde estaba el trabajador

Tipo de trabajo (código oficial)

Actividad física específica (código oficial)

Agente material de la actividad (tabla oficial Delt@)

Código Delt@AUTOMÁTICO

Escribe al menos 2 caracteres. También admite términos habituales como “radial”, “needle gun”, “PEMP” o “forklift”.

Desviación (código oficial)

Agente material de la desviación (tabla oficial Delt@)

Código Delt@AUTOMÁTICO

Detalle literal de la desviación

Forma / contacto-modalidad (código oficial)

Agente material causante de la lesión (tabla oficial Delt@)

Código Delt@AUTOMÁTICO

¿Afectó a más de un trabajador?

Clasificación y Descripción de la Investigación

Descripción detallada — secuencia del suceso *

Daños materiales

Testigos

Causas Inmediatas

Actos inseguros identificados

Condiciones inseguras identificadas

Causas Básicas

Factores personales

Factores del trabajo

Categoría Principal de Causa Raíz

📚

Formación / Información

Falta de instrucción o desconocimiento del riesgo

📋

Procedimientos

Inexistentes, inadecuados o no seguidos

🦺

EPIs / Protecciones

Ausencia, mal uso o inadecuación

🔧

Equipos / Herramientas

Defecto, falta de mantenimiento o inadecuación

🏗️

Condiciones del Lugar

Orden, limpieza, espacio, iluminación

🏢

Organización / Gestión

Supervisión, CAE, planificación, comunicación

Conclusión del análisis causal

Plan de Acción Correctiva y Preventiva (ACAP)

Seguimiento y Cierre

Fecha prevista de cierre

Observaciones adicionales

Evidencias Fotográficas y Documentación

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Formatos permitidos: JPG, PNG, PDF (Máx. 5MB)

Estas imágenes se adjuntarán automáticamente como anexos al informe final de investigación.

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Trabajador

PENDIENTE

Mando Directo

PENDIENTE

Investigador HSE

PENDIENTE

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Estado y Lecciones Aprendidas

Estado de la investigación

Lecciones aprendidas

Resumen del Expediente

Trabajador

—

Empresa

—

Investigador

—

Gravedad

—

Forma EEAT

—

Medidas ACAP

—

Edad

—

Días Baja

—

Evidencias

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Datos Parte AT

—

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